香港玛嘉烈医院发生严重医疗事故，一病人因护士忘开呼吸机死亡

法律法规网消息 据香港媒体报道，14日，香港玛嘉烈医院发生一起因护士忘记打开呼吸机而导致患者窒息死亡的严重医疗事故。

报道称，死者是一位58岁的男*病人。13日，这例病人因败血症休克入院，院方他其开具了处方强心药，并将之转送重症监护室治疗。其间，病人需接驳呼吸机，谁知，护士在调整好了呼吸机之后，竟然糊涂到忘了扭开开关按钮，致病人因缺氧一度心跳骤停，随后因抢救无效死亡。

事后，院方成立了调查委员会进行彻查，涉事护士也已被暂停工作。

消息称，事发时，病人所使用的呼吸机已被调校至待用状态，但护士忙碌中竟忘了扭开开关按钮。由于病人同时使用了其他维生仪器，直至病人心跳停顿其他维生仪式发出蜂鸣声，医护人员才发现呼吸机未打开。不过，由于心跳暂停了长达1分钟之久，病人已进入昏迷状态，医护人员虽经紧急抢救，仍未能将其从生命线上拉回。

香港呼吸系统专家林冰表示，此类事故非常罕见。通常，病人在插喉后，会有两根管道接驳呼吸机，中间还设有过滤病毒网等配件，所以调整这些配件，根本不用关机调校，除非呼吸机故障必须更换。即使真的需要更换呼吸机，还会有备用的氧气提供，发生这样的重大医疗事故简直不可思议。

林冰还称，呼吸机未开，不只是氧气没有输送这么简单，病人在插喉之后，呼吸机如果不开，就连呼气都困难，所以心脏停顿一分钟足以致病人死亡。

有内科医生表示，正常情况下，即使是深宵时段，深切治疗部护士与病人比例仍有1对2，护士替病人调整呼吸机后，再开机时，也要观察最少数分钟，确认所有维生指数正常后才会离开，很明显今次事件相关护士没有跟程序，涉人为疏忽。

卫生服务界立法会议Y李国麟则批评说，此次事故系严重的人为过失，当病人的维生系统需停顿，护士应作适当评估，若停顿时间较长，便需准备后备仪器。他促医管局彻查事件及检视运作系统，对病人家属有所交代。

据悉，2013年5月，该院也曾出现过一起女病人因呼吸机暂停导致死亡的案件。对此，议Y郭家麒则表示，玛嘉烈医院应全面检视在制度和人事安排方面出现的问题，并且，调查需由院方之外组成的独立调查委员会进行，以保证调查的公信力。