卫生部发出“*早熟诊疗指南(全文)”，明确婴儿*早熟概念

卫生部发出“*早熟诊疗指南(全文)”，明确婴儿*早熟概念

    新京报消息    “婴儿*早熟事件”虽已证明与奶粉无关，有关专家认为，这暴露出一些医务工作者对“*早熟”专业知识的缺乏。昨日，卫生部发出“*早熟诊疗指南(试行)”，明确给出了*早熟的概念。

　　判断*早熟水平待提高

　　“乳粉疑致婴儿*早熟”事件曾引起全国关注，卫生部检验证明，被报道的武汉*早熟婴儿为假**早熟，与奶粉无关。

　　有专家也坦言，这一事件也暴露出一些医务工作者对“*早熟”概念的混淆，在判断各种“*早熟”的专业水平上有待提高。

　　指南供医院参考使用

　　昨日的指南给出了“*早熟”的定义，是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二*征。按发病机理和临床表现，“*早熟”可以分为中枢**早熟和外周**早熟，这在以往分别被称为真**早熟和假**早熟。

　　在中枢**早熟中，有一种为“不完全*中枢**早熟”，是指患儿有第二*征的早现；最常见的类型为单纯*乳房早发育，诊疗指南称，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑———*腺轴处于生理*活跃状态，又称为“小青春期”。

　　据悉，指南将供医疗机构在临床中参考使用。（来源：新京报）

    *早熟诊疗指南(全文)：

    　卫办医政发〔2010〕195号

　　各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为科学、规范地做好*早熟诊疗工作，促进儿童健康成长，我部制定了《*早熟诊疗指南（试行）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。

　　二〇一〇年十二月七日

　　*早熟诊疗指南（试行）

　　一、定义

　　*早熟（precocious pube人体y）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二*征。按发病机理和临床表现分为中枢*（促*腺激素释放激素依赖*）*早熟和外周*（非促*腺激素释放激素依赖*）*早熟，以往分别称真**早熟和假**早熟。中枢**早熟（central precocious pube人体y, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-*腺轴（HPGA）发动、成熟的程序*过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促*腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促*腺激素使*腺发育并分泌*激素，从而使内、外**发育和第二*征呈现。外周**早熟是缘于各种原因引起的体内*甾体激素升高至青春期水平，故只有第二*征的早现，不具有完整的*发育程序*过程。

　　二、病因

　　（一）中枢**早熟。

　　1.中枢神经系统器质*病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。

　　2.由外周**早熟转化而来。

　　3.未能发现器质*病变的，称为特发*中枢**早熟（idiopathic CPP, ICPP）。

　　4.不完全*中枢**早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二*征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-*腺轴的发动，但它的*征发育呈自限*；最常见的类型为单纯*乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-*腺轴处于生理*活跃状态，又称为“小青春期”。

　　女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质*的。

　　（二）外周**早熟。

　　1.按第二*征特征分类：早现的第二*征与患儿原*别相同时称为同**早熟，与原*别相反时称为异**早熟。

　　2.常见病因分类

　　2.1女孩

　　（1）同**早熟（女孩的第二*征）：见于遗传*卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良*占位病变如自律*卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促*腺激素（HCG）的肿瘤以及外源*雌激素摄入等。

　　（2）异**早熟（男*的第二*征）：见于先天*肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源*雄激素摄入等。

　　2.2男孩

　　（1）同**早熟（男*第二*征）：见于先天*肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源*雄激素摄入等。

　　（2）异**早熟（女*第二*征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源*雌激素摄入等。

　　三、临床表现和诊断依据

　　（一）中枢**早熟。

　　1.第二*征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，ym发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和DD增大，身高增长速度突增，ym发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。

　　2.有*腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。

　　3.发育过程中呈现身高增长突增。

　　4.促*腺激素升高至青春期水平。

　　5.可有骨龄提前，但无诊断特异*。

　　不完全*中枢**早熟中最常见的类型为单纯*乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二*征，乳晕无着*，呈非进行*自限*病程，乳房多在数月后自然消退。

　　（二）外周**早熟。

　　1.第二*征提前出现（符合定义的年龄）。

　　2.*征发育不按正常发育程序进展。

　　3.*腺大小在青春前期水平。

　　4.促*腺激素在青春前期水平。

　　四、诊断流程和辅助检查

　　（一）确定中枢*或外周**早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：

　　1.基础*激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢*青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢*发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。

　　2.促*腺激素释放激素（GnRH）激发试验。

　　（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。

　　（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真*发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢**早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。

　　如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯*乳房早发育或中枢**早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。

　　3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。

　　4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周*无特异*。

　　（二）病因学诊断。

　　1.中枢**早熟病因诊断：确诊为中枢**早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：

　　（1）确诊为CPP的所有男孩。

　　（2）6岁以下发病的女孩。

　　（3）*成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。

　　2.外周**早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做*腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源**甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。

　　五、治疗

　　（一）中枢**早熟。

　　治疗目标为抑制过早或过快的*发育，防止或缓释患儿或家长因*早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。

　　GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。

　　1.以改善成年身高为目的的应用指征：

　　（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。

　　（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。

　　（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。

　　（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。

　　2.不需治疗的指征：

　　（1）*成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。

　　（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。

　　3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据*腺轴功能抑制情况而定（包括*征、*激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理*腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。

　　4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及*征发育状况（ym进展不代表*腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断*腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生**出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。

　　一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。

　　单纯*乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢**早熟，尤其在4岁以后起病者。

　　5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。

　　有中枢器质*病变的CPP患者应当按照病变*质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。

　　（二）外周**早熟。

　　按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天*肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。（来源：腾讯网）

    编辑：张萌