复兴坠河空难 机师未遵守程序沟通不良

飞安会今天公布去年复与航空基隆河空难调查最终报告，事故原因主要是机师未遵守飞航程序，加上沟通不良，造成连串失误。

飞航安全调查委员会今天公布“复兴航空GE235”，2015年2月4日上午，在松山机场附近失事，坠毁在台北市基隆河，造成43人罹难、15人受伤，飞机坠毁前，还擦撞行驶在环东大道的一辆计程车。

根据调查报告，两名机师在飞航操作上未遵守程序，在飞机滚行初，已发现自动起飞动力控制系统的备动钘未亮起时，未放弃起飞，复兴航空也未将相关规定，明确规范在相关指令中。

其次，二号发动机出现异常，发生非指令自动顺桨后，操控飞行的机师未执行飞航手册内规范故障识别程序，造成另一名监控飞行的机师对推力系统故障特征与辨识产生混淆，并将正常运作的一号发动机推力降低。

飞安会发现，两名机师未遵守ATR72-600型飞机不正常与紧急状况的标准作业序，及执行起飞时单发动机熄火的程序，造成误关正常发动机。

调查报告也显示，事故飞机在爬升阶段，就丧失发动机力，加上操控驾驶员操作不当，产生一连串失速警告，机师在失速警告时，也未采取时有效的反应。

另根据座舱语音通话纪录器也显示，两位机师未能有效沟通、协调，获得彼此所知有关发动机状态资讯。