复航GE235空难最终调查：人为疏失

去年2月坠毁在基隆河南港附近的复兴航空GE235空难事故最终调查报告今天(30日)出炉。飞航安全委员会证实，这起事故是由于机师未依程序操作、关错油门的人为疏失，导致机上43人死亡、15人受伤。飞安会同时指出，复兴航空应进一步加强、落实风险管理的文化；并致函ATR制造公司，降低PW127发动机非指令自动顺桨的情形。

去年2月4日一架ATR72-600型的复兴航空GE235班机，于台北松山机场起飞后不久，就坠毁在松山机场3海里处的基隆河段，导致机上43人死亡、15人受伤，还波及地面2人受伤。飞安会历经1年5个月的调查，于30日公布最终的中、英文调查报告，证实这起不幸，是由于人为疏失所致。

飞安会主任调查官王兴中指出，GE235起飞后，于初始爬升阶段，2号发动机自动顺桨单元(AFU)与扭力感测器间，就出现扭力讯号不连续的状况，因而启动自动起飞动力控制系统程序，致使2号发动机螺旋桨自动顺桨，但3名驾驶员并未确实执行手册规范的不正常与紧急程序，以辨识这起故障；也没有依程序执行改正措施，以致操控驾驶员误收回、并且误关掉仍正常运作中的1号发动机油门，最终因航机高度不足，无法及时成功启动发动机而坠毁。王兴中说：‘(原音)事实上我们从CVR的这个操键可以看得出来，操控驾驶员他一直很坚持的是1号发动机的问题，所以他一直要收1号发动机；但是我们同时可以了解，这个监控驾驶员一直在表示，2号发动机发生问题。所以事实上他们有这样不同的对话在驾驶舱里面一直出现，但是很显然，这两个人并没有达到共识。那虽然还有第3位驾驶员在后面，但是他也一直没有了解到事情发生的状况到底是怎么样。一直到最后600尺(高度)的时候，事实上是2个发动机都没有马力输出，所以那个时候再处理，基本上都已经来不及了。’

飞安会同时认为，复兴航空的飞安风险管理文化，存在严重缺失，建议复兴航空应将不可起飞的情况，明确定于政策中。并致函ATR飞机制造公司，降低PW127发动机非指令自动顺桨的情况。