复航南港空难　发动机故障+驾驶未依SOP酿悲剧

记者王苡嫣／台北报道

飞安会执行长王兴中指出，复兴航空GE235南港空难事故与可能肇因有关的调查发现共有9项，其中2项与发动机有关，7项与飞航操作有关。

与发动机有关可能肇因 1. 二号发动机自动顺桨单元与扭力感测器的间歇*讯号连续不良，造成自动起飞动力控制系统在起飞期间无法稳定保持作用，并使得二号发动机自动顺桨。 2. 其讯号不良原因，可能是因二号发动机自动顺桨单元内部焊接点瑕疵所造成。

与飞航操作有关可能肇因 1.起飞滚行初期，飞航组员发现自动起飞动力控制系统(ATPCS)灯号未亮未放弃起飞。 2.复兴航空未将“ATPCS灯号未亮必须放弃起飞”的要求，明确规范在相关指令、程序及组员通告等公司政策文件中。 3.二号发动机自动顺桨后，飞航组员未依照SOP执行故障识别程序，辨识出推力系统故障原因，以致将正常的一号发动机关机。 4.飞航组员未能遵守单发动机熄火程序，造成操控驾驶员收回正常运作的发动机油门，并误关该发动机。 5.飞机在丧失发动机推力以及因驾驶操作不当，已发出一连串失速警告，但飞航组员并未对警告发声后采取及时有效的反应。 6.飞航组员未能即时发现两具发动机皆已失效，并重新启动予以改正，等到发现并重新启动时，飞机已经低于安全高度失速。 7.飞航组员未能有效沟通，且操控驾驶员未能适当回应或整合监控驾驶员所提供的资讯，危害航班安全。

基于此调查发现，飞安会建议复兴航空应对相关指令、程序、训练及组员通告中明确规范，并彻底检视飞航组员的训练计划，空司内部应改进品保监督及稽核流程，建置并记录一套正式且有效的飞航组员能力评审机制，以确认及管理于及格边缘的组员。

对于主管机关民航局，飞安会建议应检讨对航空公司的监理措施，实施一套高度健全的监理程序，并详尽检视对复兴的监理业务，以识别并确保已发现的作业安全缺失及不符要求的安全管理能有有效改善。

另外，飞机的发动机制造厂虽然曾说过，若出现间歇*电路不连续，是因为线路老化，建议每12,000小时就要检查电路，但这起空难中，两具发动机分别在1624飞时及1206飞时失效，距离12,000小时还有一大段距离，飞安会指出，故障原因并非老化，而是还有未被发现的问题，建议制造厂商要详加调查。