玛丽男病人拔导管后不治报告指护士对栓塞风险认知不足

玛丽医院今年五月，一名八十三岁男病人在拔除导管后不适，最终不治的事故。院方向医管局提交调查报告，认为涉及的护士对血管空气栓塞风险，认知不足，未有跟从拔除导管的标准做法，建议临床部门提升安全做法，安排病人平躺或处于脚高头低的位置拔除导管；也要提倡避免空气栓塞风险的正确做法，即是在病人吸满一口气后才拔除导管；同时建议检视入职培训，检讨持续评估员工表现的模式。

涉及的病人因为心肌梗塞入住深切治疗部，在五月二十七日早上，医生建议为病人拔除颈部的三腔血液透析导管，并安排转往普通病房。一名深切治疗部护士为当时坐在扶手凳上的病人，拔除导管，约十分钟后病人不适，在施行心肺复苏法急救后，恢复心跳，但第二日早上再现心肌梗塞，及后以药物治疗，病人情况转差，到三十日不治。个案已转交死因庭。